🔔 领馆休馆通知:10 月 1–5 日(中国国庆节)与 10 月 12 日暂停对外办公,办证请提前安排时间。

USADV-4 中国护照遗失声明书

在线填写后生成 PDF,内容直接印在领馆原版表格上,打印后本人手写签字即可递交

什么时候要用:原中国公民无法提供最后一本中国护照原件时,领馆会要求填写本表。无法提供的项请填「无」。表上共有两处签名,都要本人手写。另需按表上第 3 条,自行在国家移民管理局网站或小程序查询本人名下出入境证件并截图打印附后。

中国护照的信息都可以通过国家移民管理局小程序(微信或支付宝搜索「移民局」)查询后填写完整,递交时还需附上移民局小程序的查询截图。

这是中文表格,除姓名、护照号外请尽量用中文填写。

使用前请先看这几条

不想在线填?下载空白版,打印后手写:下载空白 PDF 手写

申请人信息

与现持护照一致
月-日-年,如 03-15-1988
如 美国
男 / 女
现持护照

1. 最后一本中国护照信息

如 因私
因私护照填「无」
请查询移民局小程序后填写
请查询移民局小程序后填写
请查询移民局小程序后填写
如 搬家时遗失

2. 中外国籍、身份信息

如 广东广州
提供原中国身份证号码
填写户口所在地
填写一个能联系上的中国亲属
填写该亲属的居住地址
填写亲属手机号
填写亲属身份证号
请查询移民局小程序后填写
如 上海浦东
如 F1 / H1B
请根据入籍纸填写
如 工作
未定居填「无」
未定居填「无」

落款(两处日期,可留空手写)

月-日-年,如 03-15-1988
月-日-年,如 03-15-1988

标 * 为必填,落款日期可留空、打印后手写。

其他常用表格见常用下载,材料清单见中国签证。

需要办理中国签证?

免费咨询,专业顾问一对一解答,材料清单和表格模板请联系客服获取

立即联系客服
💬 联系客服